Bobath
   


BOBATH KONCEPCIJA


Prema Bobathu, položajni refleksni mehanizam, čije su sastavnice reakcija uspravljanja i reakcija ravnoteže, preduvjet je normalnih kretnji i vještina. Taj je mehanizam u razvoju odgovoran za normalnu kvalitetu položajnog tonusa, normalne stupnjeve recipročne inervacije, te normalnu koordinaciju. Nekoliko autora razradilo je tehnike razvijanja normalnih položaja i pokreta, a u našoj zemlji najveći broj rehabilitacijskih ustanova primjenjuje tretman po Bobathu. Cerebralna paraliza (CP) definira se kao "uporno i postojano, premda ne i nepromjenljivo oboljenje, poremećaj položaja tijela i pokreta, nastalih uslijed disfunkcije mozga, koja je postojala prije nego što su rast i razvoj bili završeni i kompletirani" (Svjetska komisija za cerebralnu paralizu). Dakle, oštećenje je centralno, a periferija nedirnuta; stoga Bobath svojom tehnikom nastoji utjecati na taj, očuvani dio, za prijenos signala u središnji živčani sustav (SŽS). Svaki izvedeni položaj i pokret informacija je koja se centripetalno upućuje u SŽS. Mozak je, prema Bobathu, organ reakcije, a ne akcije. Takva stimulacija u mozgu zdravog djeteta stvara otiske na temelju kojih se oblikuju sheme pokreta i položaja. Kod cerebralno oštećenog djeteta potrebno je pasivno postavljanje u određene položaje i vršenje pokreta uz brojna ponavljanja. Pritom se koriste položaji i pokreti koji odgovaraju motoričkoj, a ne kronološkoj dobi djeteta. Što je dijete s cerebralnim oštećenjem starije, to jasnije pokazuje tipične slike i sheme prema kojima ga se može svrstati u određeni fleksijski ili ekstenzijski tip, uz spazme, atetoze i ostale motoričke simptome. U tim shemama značajnu ulogu imaju patološki tonički refleksi (vrata, labirinta) te kombinacije patoloških refleksa i motoričkih simptoma. Djeca s CP-om imaju ograničen selektivni inhibicijski mehanizam pa zbog toga zadržavaju svoje reflekse u punom opsegu. Bobathovom koncepcijom služimo se patološkim refleksima u inhibiciji patoloških pokreta i položaja, a potom slijedi razvitak normalnih položaja i pokreta. Dakle, ciljevi se postižu:

iskorištavanjem patoloških refleksa,
refleksno kočećim položajima protivnima patološkim položajima.

Koriste se simetrični i asimetrični tonički refleks vrata te tonički refleks labirinta.

Ključne točke tretmana u Bobathovoj koncepciji jesu:

Glava

Fleksija glave u stojećem položaju izaziva povišenje tonusa ekstenzora trupa i nogu; ekstenzija pak olakšava izvođenje fleksije donjih ekstremiteta.

U ležećem položaju fleksija glave olakšava fleksiju trupa, natkoljenica i ekstenziju potkoljenica.


Ruke i ramena

Interna rotacija nadlaktice s pronacijom podlaktice inhibira ekstenzorni spazam i pojačava fleksijske spazme trupa i donjih ekstremiteta.
Nasuprot tome, eksterna rotacija sa supinacijom inhibira fleksorne spazme i pojačava tonus ekstenzora.
Horizontalna abdukcija nadlaktice sa eksternom rotacijom i pružanjem u laktu potpomaže otvaranje šake, te ekstenziju, vanjsku rotaciju i abdukciju nogu.
Elevacija nadlaktice i vanjska rotacija inhibira fleksijske spazme, olakšava ekstenziju lakta, prstiju i šake.
Antefleksija ruke u dijagonali inhibira fleksorni spazam i potpomaže otvaranje šaka i prstiju.
Čista retrofleksija ruke, vanjska rotacija, supinacija i abdukcija palca potpomažu ekstenziju prstiju.


Zdjelica i donji ekstremiteti

Fleksija natkoljenice potpomaže abdukciju i vanjsku rotaciju, kao i dorzifleksiju stopala.
Ekstenzija natkoljenice i vanjska rotacija također potpomažu abdukciju i dorzifleksiju stopala kao i ekstenziju prstiju.


Osnovni elementi Bobathove tehnike su:


inhibicija abnormalnih refleksnih aktivnosti
olakšanje, potsticanje i stvaranje normalnih, svjesnih, automatskih pokreta
razvoj najvažnijih osnovnih pokreta - kontrola glave, okretanje, klečanje, sjedenje, stajanje, uz održavanje ravnoteže u tim radnjama
normalizacija mišićnog tonusa
učenje svakodnevnih vještina i samozbrinjavanje

Kod mlađeg djeteta s CP-om tretman prati normalni fiziološki razvitak počevši od supiniranog položaja. Djetetu s fleksijskim spazmima osnovni je terapijski položaj pronacijski, kako bi se postigla refleksno kočeća hiperekstenzija. Kod ekstenzijskog tipa koristi se refleksno kočeći položaj djeteta u supinaciji, jer se u tom položaju mogu razvijati fleksijski pokreti i položaji.

LEŽEĆI POLOŽAJ NA TRBUHU
U pronalnom položaju, elevacija ruku iznad glave sa ekstenzijom trupa potpomaže ekstenziju nogu. Ekstenzijom glave pomaže se ekstenzija kralješnice, addukcija natkoljenica i ekstenzija nožnih prstiju. Ekstenzijom rotirane glave pojačava se tonus fleksora i abduktora noge te strane, a fleksijom rotirane glave potpomaže se fleksija pripadne polovice tijela. Položaj na trbuhu osnovni je u tretmanu fleksijskih tipova, a prioritetna je primjena refleksno kočećih položaja. Dijete se naslanja na ruke dok ne podigne glavu kao da gleda naprijed, a potom se postiže abdukcija natkoljenice s fleksijom i ekstenzijom koljena. Nužno je pasivno podizanje kukova, naizmjence, sve do bočnog položaja. Ujedno se pasivno odižu ramena, izolirano ili istodobno s kukom, kao da želimo prevrnuti dijete na bok. Odizanjem djeteta od podloge postižemo elevaciju ruku s vanjskom rotacijom, dok noge abduciramo i rotiramo prema van. U položaju s ekstendiranim rukama izvode se vježba balansa. Moguće je ekstenziju postići uz loptu, pritiskom na sakrum, potkoljenice ili pete nadolje.


LEŽEĆI POLOŽAJ NA LEĐIMA
Ovim položajem potpomaže se antefleksija ruku, što pruža osnovu odizanja glave od podloge. Pogodan je u tretmanu fleksijskih spastičara sa adduciranim i interno rotiranim nadlakticama, uz flektirane podlaktice, šake i prste. Ipak, prednost treba dati refleksno kočećem proniranom položaju. Za ekstenzijske spastičare terapeutski položaj je supinacija. Kod njih su noge ekstendirane uz spazam aduktora ("fenomen škara") sa unutarnjom rotacijom i plantarnom fleksijom stopala. Izvode se simetrični pokreti postavljanjem nogu u retrofleksiju, abdukciju i dr., pri čemu se mijenja položaj glave i ruku. Potom se vrše asimetrični pokreti, npr. elevacija obje ruke i jedne noge i sl. U malog djeteta savjetuje se "rolanje", koje maksimalno nadražuje osjetna tijela labirinta i time razvija refleksno održavanje ravnoteže.


ČETVERONOŽNI POLOŽAJ
Podizanjem i spuštanjem rukama prema podlozi pospješuje se oslonac na ekstendirane ruke, inhibiraju spazam pektoralisa i addukcijski spazmi nadlaktica; potpomaže se ekstenzija i abdukcija ruke te otvaranje šake i prstiju. U četveronožni stav dijete se dovodi iz pronalne pozicije uz oslonac na ekstendirane ruke, a na flektirana se koljena postavlja odizanjem trupa ili pritiskom na abdomen. Glavu valja okrenuti jače zahvaćenoj strani. Jedna se noga flektira, a druga ekstendira. Nužno je njihanje trupa uz prenošenje težine tijela s jedne na drugu stranu, kao i dijagonalno. Cilj je da dijete održava ravnotežu uz njihanje i oslanjanje na tri ekstremiteta, a da pritom mijenja i položaj glave. Radi razvitka potpornih reakcija, u području ramena i sakruma vrše se oscilatorni pritisci ili pritisci nadolje. Slijedi iskorak flektiranog ekstremiteta uz rotacijski pokret zdjelice. Puzanjem se uspostavljaju automatski rotacijski pokreti u ramenima i kukovima.


KLEČEĆI POLOŽAJ
Stabilizacija zdjelice potpomaže se rotacijom prilikom postavljanja jedne noge unatrag, a druge unaprijed. Klečeći položaj predlaže se za spastičare ekstenzijskog tipa, a za fleksijske tek kad su spazmi inhibirani. Prijelaz iz četveronožnog u klečeći položaj vrši se povlačenjem ispruženih podlaktica prema gore u uspravni položaj. Kukovi i koljena su lagano flektirani, a trup se izravnava. Tada pacijent sjeda na pete i pokušava ponovno izvesti navedene pokrete. Na kraju je jedna noga flektirana, a druga ekstendirana, dok dlanovima dodiruje pod. Kasnije se izvode vježbe narušavanja balansa u svim smjerovima. Još se vježba sjedenje postrance, uz posjedanje preko lijeve i desne noge, čime se postiže rotacija zdjelice kao važni preduvjet pokreta ustajanja, sjedanja i hodanja.


SJEDEĆI POLOŽAJ
Potrebno je anteflektirati glavu radi opasnosti pada unatrag kod ekstenzijskih spastičara. Sjedenje se postiže flektiranjem ekstremiteta u kukovima i koljenima, tako da se pacijent podupire ispruženim rukama na podlogu pred sobom, uz obaveznu abdukciju kukovima. Potom se vježba na nižoj stolici, uz balans ekstremitetima jedne, potom druge strane. Izvodi se rotacija trupa uz fiksiranu zdjelicu, koju prate ruke i glava. Iz sjedećeg položaja prelazi u raskoračni stav, potom pokušava flektirati nogu kao da želi petom dotaknuti sjedalo te napokon sjedi na stolici, rukama uz tijelo, i naizmjence ekstendira potkoljenice bez naginjanja unatrag. Pacijentu pomažemo pritiskom na rame i povlačenjem stopala u dorzalnu fleksiju. U razvijanju ravnoteže pri sjedenju balans se održava rukama u visini ramena (visoki oprez), kasnije su ruke sve niže (niski oprez), dok se ne spuste potpuno uz tijelo.


STOJEĆI POLOŽAJ
U stojećem stavu, kod pacijenata s flektiranom glavom, brada je podignuta prema naprijed radi održanja ravnine pogleda, dok ekstenzijski spastičari teško održavaju glavu bez tuđe pomoći. Ruke su često flektirane, abducirane, interno rotirane, trup sagnut s pojačanom lordozom ili polufleksijom kukova, noge nepotpuno ekstendirane, prsti pandžasti, osloncem na medijalni rub stopala. Kod hemiplegičara je koljeno ispruženo, a stopalo u jakoj plantarnoj fleksiji i inverziji. Kod ustajanja iz čučećeg položaja, pacijenta treba pridržavati ispod aksile ili u predjelu zdjelice. U stajanju kukovi moraju biti ekstendirani, a zdjelica povučena prema naprijed. U tom položaju pacijent izvodi pokrete fleksije potkoljenice ekstendiranih kukova (prvo pasivno) što već čini održavanje težine na jednoj nozi. Slijedi odmicanje jedne te druge noge u raznim smjerovima. Potom pacijent ustaje iz čučnja dok je jedna noga ispružena prema naprijed, a druga, koja služi kao oslonac, jest malo abducirana i rotirana prema van. Pri ustajanju pacijent povlači ispruženu nogu prema drugoj. Ustaje sa stolice kad su mu noge usporedo, a pete na podlozi; kasnije ustaje s jednom nogom ispred druge. Pritom su kukovi flektirani, a kralješnica i zdjelica uspravne. Prenosi se težina na stopala, te slijedi ekstenzija kukova. Fleksija glave potpomaže dorzifleksiju stopala. Slijede vježbe stajanja na jednoj nozi, dok je druga na nestabilnoj podlozi - kocki, spužvi ili lopti, pri čemu se trenira upotreba ruku.


VJEŽBE BALANSA
Uz sustavno provođenje vježbi ravnoteže narušavanjem balansa tijekom napretka djeteta iz ležećih prema stojećem položaju, opisuju se, naročito u tretmanu ataksija, vježbe balansa na nestabilnim podlogama. Pritiskom na spužvastu podlogu uz razne dijelove tijela dijete se potstiče na održavanje ravnoteže u položaju na leđima, trbuhu i bokovima. Postupno se koriste veće kosine na kojima se dijete posjeda i oslanja rukama. Nakon ležećeg, dijete se postavlja u četveronožni stav, koriste se oscilatorne podloge, sa i bez držača. Dijete u sjedećem stavu na takvoj podlozi isprva održava ravnotežu uz abducirane ruke, kasnije uz adducirane. U slijedećoj fazi prelazi se na postavljanje u stojeći položaj, na stabilnoj podlozi.
Bobathov koncept koristi se i u rehabilitacijskim postupcima nakon cerebrovaskularnog inzulta s posljedičnom djelomičnom ili potpunom oduzetošću ekstremiteta, kao i kod multiple skleroze u segmentu vježba ravnoteže.


Literatura


Stojčević-Polovina M: Razvoj lokomotorike djeteta u prvoj godini života. Anali Kliničke bolnice "Dr. Mladen Stojanović", 1978; 17:162-178.

Majkić M: Klinička kineziterapija. 6. Izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Inmedia, 1997.

Stojčević-Polovina M: Rana i super rana rehabilitacija djece s uočenim odstupanjima u motornom razvoju. Zagreb. R. Hrvatska. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, 1978; 335 str. Doktorska dizertacija.

 


 
 
Adresa: Rijeka, Ružićeva 12 / tel: 051-374-566 Fax 051 374 282
žiro račun : 2402006 - 1100137069/ Matični broj: 3408337
design by Chersi, server sponsored by Lanx
home