CEREBRALNA PARALIZA
oralno zdravlje


ŠTO TREBAMO ZNATI O ORALNOM ZDRAVLJU OSOBA SA CEREBRALNOM PARALIZOM

AUTOR: Petrović B / preuzeto iz dentopedije/

Stomatološko liječenje bolesnika s cerebralnom paralizom zahtijeva prilagodbu vještina, znanja i tehnika koje se koriste u svakodnevnoj zubnoj praksi. Zapravo, većina bolesnika s blagom ili umjereno izraženom kliničkom slikom cerebralne paralize može se uspješno rehabilitirati u konvencionalnoj stomatološkoj skrbi u klasičnoj stomatološkoj klinici. Međutim, za određeni broj tih pacijenata potrebna je specijalizirana stručna pomoć u održavanju oralnog zdravlja.

Cerebralna paraliza je složena skupina motornih poremećaja i funkcionalnih oštećenja koja uključuju koordinaciju mišića. Ovaj razvojni poremećaj može biti povezan s nekontroliranim pokretima tijela, epilepsijom, poremećajima u održavanju ravnoteže, disfunkcijom senzornih funkcija i nedovoljnim mentalnim razvojem. U nekim je bolesnicima ovaj poremećaj manje izražen i manifestira se u pokretima koji djeluju umjereno nečujno ili neuobičajeno. Ovi pacijenti zahtijevaju malu ili nikakvu svakodnevnu pomoć. S druge strane, određene skupine bolesnika su pogođene takvim ozbiljnim oblicima cerebralne paralize da im je potrebna invalidska kolica i cjeloživotna osobna pomoć u svim dnevnim aktivnostima.
Osobe s cerebralnom paralizom mogu imati tjelesne ili mentalne probleme koji utječu na stomatološki tretman. Stoga, prije svakog stomatološkog posjeta, potrebno je temeljito obavijestiti u povijesti bolesti svakog pacijenta. Potrebne su konzultacije s ovlaštenim liječnikom, obitelji ili skrbnikom kako bi se utvrdila točna povijest. Također je potrebno utvrditi tko je pravno sposoban dati pristanak za sve vrste zubnog liječenja. Svaka osoba koja pati od cerebralne paralize ima poteškoća u kretanju i održavanju položaja. Zato je neophodno promatrati svakog bolesnika, a na njemu je razvijen individualni pristup i specifični zubni tretman.
Različite vrste cerebralne paralize klasificirane su u odnosu na kombinirani motorni poremećaj:
-Spastički tip cerebralne paralize se karakterizira krutom ili rigidnom muskulaturom s jedne strane tijela ili na sva 4 ekstremiteta, ponekad zahvaćajući muskulaturu usana, jezika ili ždrijela. Osobe s ovom vrstom cerebralne paralize mogu imati noge koje su okrenute prema unutra kad hodaju, a ruke su savijene i postavljene tako da se ističu iz tijela. Nedovoljan mentalni razvoj, epilepsija i disartrija (govorne poteškoće) prisutni su u mnogima. -Diskinetični ili atetoidni tip cerebralne paralize karakterizira hipotonija i spori nekontrolirani pokreti. Osobe sa ovim tipom cerebralne paralize doživljavaju česte promene u mišićnom tonusu po čitavom tijelu; mišići mogu biti rigidni dok pacijent hoda, a sasvim normalnog tonusa kada pacijent spava.

Dizartrija je takođe udružena sa ovim tipom cerebralne paralize.
Ataksični tip cerebralne paralize karakterizira se problemima u održavanju ravnoteže i percepcije udaljenosti objekata, kao i nesigurnim hodom, po širokoj bazi. Hipotonija i tremor se ponekad javljaju kod osoba sa ovim rijetkim tipom cerebralne paralize.

-Kombinirani tipovi cerebralne paralize karakteriziraju se različitim simptomima karakterističnim za navedene osnovne tipove ovog oboljenja.

Zbog navedenih osnovnih specifičnosti cerebralne paralize postoje neki opći principi stomatološkog zbrinjavanja ovih pacijenata:
osigurati slobodan prostor za pokrete pacijenta dok se nalazi u stomatološkoj stolici

Okruženje u kojoj se sprovodi tretman treba biti umirujući. Potrebno je pokušati pomoći pacijentu da se opusti. Opuštanje neće zaustaviti nevoljne pokrete pacijenta, ali može značajno smanjiti njihovu učestalost i intenzitet. Pacijent sve vrijeme trajanja intervencije treba biti smješten na sredini stomatološke stolice. Ne treba insistirati da ruke i noge budu postavljene u, za pacijenta, neprirodan položaj, već da pacijent bude smješten u položaj koji je za njega udoban, a da se time ne smanjuje izvodljivost stomatološkog tretmana. Nekontrolirani pokreti tela su uobičajeni za pacijente sa cerebralnom paralizom. Iznenadni pokreti ruku i nogu su veoma česti, što u značajnoj meri može otežati stomatološki tretman. Kada pacijent sa cerebralnom paralizom želi da se pokrene u nameri da pomogne terapeutu, mišići se kontrahuju, te dolazi do još intenzivnijih nevoljnih pokreta. Potrebno je pažljivo posmatrati pokrete pacijenta i eventualno naći neku pravilnost u njima, kako bi se eventualno pretpostavio njihov smjer i intenzitet. Pokušaji da se ovi pokreti zaustave mogu dovesti samo do njihovog intenziviranja. Umjesto toga, potrebno je anticipirati pokrete pacijenta, uskladiti svoje pokrete sa njihovim ili raditi van njihovog domašaja. Potrebno je nježno držati glavu pacijenta tokom tretmana. Ukoliko je potrebno da pacijent pomakne glavu, to treba uraditi sporo i pažljivo. Ukoliko ruka ili noga pacijenta počnu da se tresu, potrebno ih je nježno, ali čvrsto pridržavati. Stomatološki tretman trebao bi biti kratkotrajan, uz česte pauze, uz eventualno prepisivanje miorelaksanta kada su planirane duže intervencije. Ponekad je za osobe sa cerebralnom paralizom neophodna primjena sedacije, opće anestezije ili hospitalizacije ukoliko je indiciran ekstenzivniji stomatološki tretman.

Primitivni refleksi su takođe uobičajeni za pacijente sa cerebralnom paralizom, i mogu otežavati stomatološki tretman. Ovi refleksi se najčešće javljaju kada se pomiče glava pacijenta, ili je pacijent izložen nekom podražaju, a pokušaji da se ovi refleksi kontroliraju čine ih još intenzivnijim.

Tri vrste ovih refleksa se najčešće zapažaju tokom stomatološkog tretmana:

Asimetrični tonički refleks vrata – kada pacijent okreće glavu, ruka i noga na strani na kojoj se pravi pokret su krute i u ekstenziji. Ruka i noga suprotne strane tijela su savijene.

-Tonički labirintni refleks – kada pacijent izvije vrat dok leži na leđima, i ruke i noge su u ekstenziji, kao i čitav kičmeni stup.

-Refleks na nadražaj – bilo koji iznenadni stimulus, kao što je buka, svjetlost ili iznenadni pokret terapeuta mogu izazvati nekontrolirane, često veoma intenzivne pokrete koji zahvaćaju čitavo tijelo pacijenta. Pacijenti su jako zabrinuti i frustrirani ovim pokretima, te je neophodno pokazati razumijevanje i spremnost da se tretman sprovede bez obzira na njihovo prisustvo.

Potrebno je smanjiti broj potencijalnih nadražaja u stomatološkoj ordinaciji. Pokreti, svjetlost, zvuci, ili bilo kakvi drugi podražaji mogu značajno smanjiti mogućnost suradnje pacijenta sa cerebralnom paralizom. Uvijek je neophodno unaprijed obavijestiti pacijenta o pojavi određenog podražaja, npr. uvijek treba reči pacijentu kada se planira promjena položaja stolice.

Mentalna razvijenost pacijenata sa cerebralnom paralizom značajno varira. Mnoge osobe sa cerebralnom paralizom karakterizira blaga ili umjerena mentalna retardacija, dok se kod 25% javlja duboka retardacija. Kod nekih pacijenata inteligencija je očuvana. Neophodno je razgovarati sa pacijentom ili starateljima kako bi se odredio stupanj mentalne razvijenosti pacijenta, a zatim objasniti svaki stomatološki postupak na način koji je razumljiv pacijentu. Potrebno je izdvojiti i dodatno vrijeme kako bi se objasnila važnost očuvanja oralnog zdravlja, dale instrukcije ili uputstva o specifičnim postupcima. Potrebno je koristiti jednostavne, konkretne instrukcije i njih često ponavljati jer mnogi pacijenti sa cerebralnom paralizom imaju problema sa kratkotrajnim pamćenjem. Verbalne instrukcije valja davati u sporom tempu i to jednu po jednu informaciju.

Dosljednost je neophodna u svim aspektima pružanja stomatološke njege. Poželjno je da uvijek bude prisutno isto stomatološko osoblje i isto okruženje prilikom svake intervencije kako bi pacijent imao utisak poznatog okruženja. Dosljednost doprinosi boljoj kooperativnosti. Pacijente je potrebno pažljivo slušati jer je za mnoge jasna komunikacija jako otežana, i uvek valja direktno reći pacijentu da je poruka shvaćena. Posebnu pažnju valja obratiti na načine na koje pacijent komunicira, uključujući gestove i verbalnu i neverbalnu komunikaciju.

Epilepsija može pratiti cerebralnu paralizu, ali je obično uspješno kontrolisana antikonvulzivima. Usna šupljina je rizično područje tokom epileptičkog napada, jer pacijenti mogu slomiti zube ili ugristi jezik ili obraz. Pacijenti sa kontrolisanom epilepsijom se mogu tretirati na uobičajeni način u konvencionalnoj stomatološkoj ambulanti. U slučaju udružene epilepsije, neophodna je konsultacija sa ordinirajućim neurologom. U stomatološki karton evidentiraju se informacije o frekvenciji epileptičkih napada i ljekovima koje pacijent koristi. Prije intervencije neophodno je provjeriti da li je pacijent uzeo terapiju prema uputstvu. Treba upoznati i izbjegavati one nadražaje koji kod pacijenta mogu dovesti do napada. Takođe, treba biti spreman i za slučaj da do napada ipak dođe tokom stomatološkog tretmana. Ukoliko se on dogodi, sve instrumente treba ukloniti iz usta pacijenta i osloboditi prostor oko stolice. Ne pokušavati bilo šta staviti između zuba pacijenta tokom napada. Potrebno je ostati pored pacijenta, okrenuti ga na stranu i pratiti zračni put kako bi se umanjio rizik od aspiracije.

Problemi sa vidom su prisutni kod velikog broja pacijenata sa cerebralnom paralizom. Najčešći od njih je strabizam. Važno je odrediti kolika je pomoć potrebna pacijentu da bi se bezbjedno kretao kroz ordinaciju. U slučaju znatnijih oštećenja vida koristiti druga čula pacijenta kako bi se ostvarila komunikacija i stomatološki tretman učinio prijatnim iskustvom. Komunikacija dodirom, kao što je srdačan stisak ruke može učiniti da se pacijent osjeća udobno.

Dizartrija je uobičajena kod pacijenata sa cerebralnom paralizom, kao posljedica oštećenja koja zahvataju mišiće koji kontroliraju funkcije govora i žvakanja. Strpljenje je ponekad od velike pomoći i treba ostaviti dovoljno vremena pacijentu da se izrazi. Ovde je važno naglasiti da mnogi pacijenti sa cerebralnom paralizom i dizartrijom imaju očuvane intelektualne sposobnosti. Takođe, od pomoći može biti i direktna suradnja sa pratnjom koja svakako lakše razumije pacijenta.

Gastroezofagealni refluks se ponekad javlja kod pacijenata sa cerebralnom paralizom, uključujući one pacijente koji se hrane na slamčicu. Zubi ovih pacijenata mogu biti osetljivi i na njima se mogu naći znaci erozija. Ove pacijente treba postaviti u uspravan položaj u stomatološkoj stolici. Pacijentima se savetuje ispiranje usta čistom vodom ili razblaženim rastvorom sode bikarbone nekoliko puta u toku dana, kako bi se sprečio negativni efekat želudačne kiseline. Upotreba fluoridnih gelova, rastvora za ispiranje usta, kao i paste za zube sa fluoridima je veoma značajna kod ovih pacijenata